ࡱ  HORA: ORGANISME reCeptor de la sollicitud Nom de l'organisme:Adrea:Telfon:Fax:Correu electrnic:Localitat:Persona que rep la sollicitud (nom o nmero de carnet professional):  VCTIMA Cognoms:Nom:Lloc/data de naixement:Nacionalitat:Sexe:Nom del pare:Nom de la mare:Domicili:Telfons de contacte:DNI nm.NIE nm. o passaport nm. SOLLICITANT QUE NO SIGUI VCTIMA Cognoms:Nom: Lloc/data de naixement:Nacionalitat:Sexe:Nom del pare:Nom de la mare:Domicili:Telfons de contacte:DNI nm.NIE nm. o passaport nm.Relaci amb la vctima: PERSONA DENUNCIADA Cognoms:Nom:Lloc/data de naixement:Nacionalitat:Sexe:Nom del pare:Nom de la mare:Domicili:Telfons de contacte:DNI nm.NIE nm. o passaport nm. RELACI VICTIMA-PERSONA DENUNCIADA Heu denunciat anteriorment la mateixa persona? S ( No ( En cas afirmatiu, indiqueu el nombre de denncies: Sabeu si aquesta persona t algun procediment judicial obert per un delicte o falta? S ( No ( Quina relaci de parentiu o dun altre tipus teniu amb el denunciat?  SITUACI FAMILIAR PERSONES QUE CONVIUEN AL DOMICILINom i cognomsData de naixementRelaci de parentiu  DESCRIPCI DE FETS DENUNCIATS QUE FONAMENTEN L'ORDRE DE PROTECCI (Relaci detallada i circumstanciada dels fets) Quin ltim fet us ha impulsat a formular aquesta sollicitud? Quins actes violents han succet anteriorment, hagin estat denunciats o no? En quina localitat han succet els fets?  ATENCI MDICA En cas que la vctima hagi estat lesionada, ha estat assistida en algun centre mdic? S ( No ( La vctima aporta un informe facultatiu? S ( No ( En cas afirmatiu, uniu una cpia de l'informe com a annex d'aquesta sollicitud ASSISTNCIA JURDICA Teniu un advocat que us assisteixi? S ( No ( En cas negatiu, voleu posar-vos en contacte amb el servei d'assistncia jurdica del collegi Dadvocats per rebre assessorament jurdic? S ( No ( ALTRES DADES D'INTERS PER A L'ADOPCI DE MESURES DE PROTECCI En cas de convivncia en el mateix domicili de la persona denunciada, voleu continuar en aquest domicili amb els fills, si n'hi ha? S ( No ( Voleu que la persona denunciada labandoni per garantir la vostra seguretat? S ( No ( Necessiteu obtenir algun tipus d'ajut econmic o social? S ( No ( La vctima treballa? S ( No ( En cas afirmatiu, indiqueu la quantitat mensual aproximada si la coneixeu: La persona denunciada treballa? S ( No ( En cas afirmatiu, indiqueu la quantitat mensual aproximada si la coneixeu: Hi ha altres ingressos econmics en la famlia? S ( No ( En cas afirmatiu, indiqueu la quantitat mensual aproximada si la coneixeu:  JUTJAT AL QUAL ES TRAMET LA SOLLICITUD: HO HA D EMPLENAR L'ORGANISME ON ES PRESENTA LA SOLLICITUD (Firma sollicitant) INSTRUCCIONS BSIQUES No s imprescindible contestar totes les preguntes, tot i que s que s important fer-ho. Una cop emplenada la sollicitud, ha de lliurar-sen una cpia a la persona sollicitant i se nha de trametre l'original al jutjat de gurdia de la localitat. En l'organisme que rep la sollicitud nha de quedar una cpia. Si la vctima aporta un informe mdic, denncies anteriors o altres documents d'inters, han de ser units com a annexos de la sollicitud.  En cas que la vctima manifesti el seu desig d'abandonar el domicili familiar, no s'ha de fer constar el nou domicili al qual es trasllada, sin que sha d'indicar el domicili actual on resideix. Aix mateix, el domicili no ha de ser necessriament el propi, sin que pot ser qualsevol altre que garanteixi que la persona pugui ser citada davant de la policia o davant del jutjat.  El telfon no ha de ser necessriament el propi, sin que pot ser qualsevol altre que garanteixi que la persona pugui ser citada davant de la policia o davant del jutjat.  En cas que la sollicitud d'ordre de protecci es presenti a la policia, aquest apartat pot ser substitut per la presa de declaraci de la persona denunciant dins de l'atestat. Generalitat de Catalunya Departament de Justcia Generalitat de Catalunya Departament de Justcia Direcci General de Relacions amb lAdministraci de Justcia  Pau Claris, 81 08010 Barcelona Tel. 93 316 41 00 Fax 93 316 41 70  INCRUSTAR Word.Picture.8  5>*CJ56CJ F  G            D4 D?`$4 k qr\:  &&s  qP&&B*0&P 鵳x_}W7:}7|_oby{6ӯZ><U|5_͉WO<}_݇/ѧ?O吏X~|m[[cGFw=Gw:+G oTCE;3:o\C$\YL$xq/gxm`6'Bn;a^ s;d~7 //Pʔw{8v6w3jr+QfhpȜM#gOMŗ΋V|7_rnӰ4*_F3  E|Z}q1uYӻ"4w늓Qvf V5Pkwm쑍GI*zÏ2ZHfM NX VabIQt r^$7|퍟Y}"AKt 4B.C18na4A\|h\;WG{JEE$^츢NB,rgFR>?QS(D2!/MJ1)C2Y8z1auR9$fa4@bjEvV,gxQsx$j #u0*k1wD9 #RՈ rx$j L&y߂7rLB0.$ L|㓡\e#]G"$QZ a+Lj `?$DaHLW;>H1x*&+oké1$u.0&}1}6eQX|DųksL a.CoP>I"|/cx0Y hsID7qH1I$tu(8!:'$coA Ϫ+ZJ=E$M;8!r[Fa,Qó}zduCMRqM}{UMA Ea\Ds -\XM\h8$0P8'MRpj/m3g'Da".r n b<]$ ..@ G*2Fa'Vdp[Fa,p^Q)H՜!+C$uK}_="42 I00idۤp}$u˭w!+C$u$8A5$yC˲I0Ipfm؍I"yC˲I0VI@BIa_:h:UY[oefA~W$u$8'E3+8XMR1"9BG+wC\GaHpZ+1OH&û'-N0DEH1!^W0d+ }7I-CK"۴烑kM0HP$$ (N,EkM0HP$$ %JHA*6| W}MR*YIj1xP%K35? d>OdvY~"A*6| TMaTEd2O 5&pBMIj1\$PSnZ  (T\f"6d  (Th&hLpBMeUW# #ćKIfbHp$^P+}7I- B}MR%PwbxI@ $^P+}7I- B}MR%yHtd& Bu nZA(]6\>M2 Kj&ZPwbxIpWIj1$+$ ( |`Hxd@ʽB}MR!rPwb$+$ ( }7I-@ʽB}MR!rPwb$+nZ {KkB}MR%^&ZAIj1$V 7:KIfbxI@ $^P+KFD¥$31$VnZ / Kj&ZAIj1$VnZ / Ek&pBAe*(L$x&"rXX6 ^I&cH@$.P}7I-j*}MR"Jwb$PSɿ9H&*Yb.O$H&*YBo,$1xP%K}7I-Od& Ip,Qr߲%9&$%D}|\lAH7n)\lAH&`HpI}k0d+ D}7I-C mW렫HZMC$A<М,dFa$8?<Ǜh: $'4[%Y|.d+ $=7& Ä"h$'=}7I-&)sA 0]=$9?Hr[>G#I$R6zb9ٓiEh:| 1zʴ"^z4I[L(;22)Ӈ DG"IX*L548?} $ 92ӆ?MէL2 9I"BܷlT޿էL2t9I"æa2?FLa }$blOGJ_$n/"I0d/ϟ^̐%B7x9I"\$ 58D#"ITOAyR#K\h8$Jvq$u#mf\P$#$Ƀ$bd HH h:U$TGYϳ;qH1Va"9S8&ٝDkuGM 0$k=%޶B4IR$c[8iV&XW$_> b!IX{5,ϼo2o(Ga,u3Ht5zKC bM$EI0}r&_L0m>H14ﾁضQvX|$A`)r/>H1 i.[ȱb IĈ4T#o{A!rߦ19VWy$2'N#mOq4I"<)voA!@9|Oiâ6&4m92eEax4Wg}3b[&p1i&GvEDaؘ4Wy]:5 Da`LIL4IOdz%rv찢MRA"^v9 hN0CA0ɂ'Csxd$2?QVBӸ=AEG9q*1@A ̶d #D7 =K (Y. tE!v[bpJ+呎&4Lj %HlHR@ȖכONjKBw-;hu$-t#wMdm1Km;F_E~cXh,gol{_d|| P2ݺ eQ}V찮+2'TU kUWo;}T/iôwe[p8nx{>y> w0a@9=̬%}铲\QkY0# wⶌHLӳymƶ9?Aw-ZO|-?W^oϿpzW鵳x_}W7:}7|_oby{6ӯZ><U|5_͉WO<}_݇/ѧ?O吏X~|m[[cGFw=Gw:+G oTCE;3:o\C$\YL$xq/gxm`6'Bn;a^ s;d~7 //Pʔw{8v6w3jr+QfhpȜM#gOMŗ΋V|7_rnӰ4*_F3  E|Z}q1uYӻ"4w늓Qvf V5Pkwm쑍GI*zÏ2ZHfM NX VabIQt r^$7|퍟Y}"AKt 4B.C18na4A\|h\;WG{JEE$^츢NB,rgFR>?QS(D2!/MJ1)C2Y8z1auR9$fa4@bjEvV,gxQsx$j #u0*k1wD9 #RՈ rx$j L&y߂7rLB0.$ L|㓡\e#]G"$QZ a+Lj `?$DaHLW;>H1x*&+oké1$u.0&}1}6eQX|DųksL a.CoP>I"|/cx0Y hsID7qH1I$tu(8!:'$coA Ϫ+ZJ=E$M;8!r[Fa,Qó}zduCMRqM}{UMA Ea\Ds -\XM\h8$0P8'MRpj/m3g'Da".r n b<]$ ..@ G*2Fa'Vdp[Fa,p^Q)H՜!+C$uK}_="42 I00idۤp}$u˭w!+C$u$8A5$yC˲I0Ipfm؍I"yC˲I0VI@BIa_:h:UY[oefA~W$u$8'E3+8XMR1"9BG+wC\GaHpZ+1OH&û'-N0DEH1!^W0d+ }7I-CK"۴烑kM0HP$$ (N,EkM0HP$$ %JHA*6| W}MR*YIj1xP%K35? d>OdvY~"A*6| TMaTEd2O 5&pBMIj1\$PSnZ  (T\f"6d  (Th&hLpBMeUW# #ćKIfbHp$^P+}7I- B}MR%PwbxI@ $^P+}7I- B}MR%yHtd& Bu nZA(]6\>M2 Kj&ZPwbxIpWIj1$+$ ( |`Hxd@ʽB}MR!rPwb$+$ ( }7I-@ʽB}MR!rPwb$+nZ {KkB}MR%^&ZAIj1$V 7:KIfbxI@ $^P+KFD¥$31$VnZ / Kj&ZAIj1$VnZ / Ek&pBAe*(L$x&"rXX6 ^I&cH@$.P}7I-j*}MR"Jwb$PSɿ9H&*Yb.O$H&*YBo,$1xP%K}7I-Od& Ip,Qr߲%9&$%D}|\lAH7n)\lAH&`HpI}k0d+ D}7I-C mW렫HZMC$A<М,dFa$8?<Ǜh: $'4[%Y|.d+ $=7& Ä"h$'=}7I-&)sA 0]=$9?Hr[>G#Io    4Ϗ[M#p&jYY52.} 'ꈄ>h _%O^f4kg‘ʻ_ߌ/W;* xLm(=#L3 ]T q8x}]>^yr=d둦2\#\8KCO<w43)b}3 <3YS܋uVftm=C6lg`ƾ}/* C)zĹ_wJ<DV/nu, hJJHZ7:-5_>vlte׷#y9щ˕qF+佨\4>'k}$քwuK|"-ys$Lwq3K6KH4{}LǓ~Gy#/ɣIJKȅ[|5:&?#x%uK-Qڒ*Y˧ҬYp؞=OPvx_*&t?& 'Lip4i){AFEB1=]6MruJ&*W;b#zٴʖ+U`X͊{As Je[Ӽ|w13}=۾.ud}gM=RҚژ^ [YEoX(݌6C0i~~dme/\q}$%}[sYDzrV;hχvg Y7(G&. ڻ2Qz۔΄ v:JF(&1ů2ȷnɚ芔/v)gUE\ T?6n_uɐH\fuv\OJ>RXW}g'.mebY|RqX(:LӷI{:wXGs2'{sdBJ'!q:B}뛾|@ OSdĦo2i*;50/򝝔70V7%Xc-q!mhMpHRyC (E}#nHT'*}|Rcސ#JQzn%+EF)c}Vpo|$9>AܐN5*"-ܭCpo|'Q>٦@7)G߹|->,`a~.2o{X(wi, רhD&_N{8VGřߘ7n1i7o+>{ӄOH@R/jO#'2}WN]`j2A"rh}4ƼAk{,%} X,<#177o #f FH$[`sƤFɠo8 'd7 Chf7lDh }# OZQf vƣoL7 A߰ qo!PTqv JtVߗZ( ƝHc!}gx!‘Lz]~! y+Bq.G D)HQd"g|I>JWx?(Tc;H>Q;A]!~Q&J"L%"Bx| q41ok ]a dEޗiGY ,z2xH|[vwvh{N%awCiSJ_cC?Gc +GBOTϾgDr_ߎYB+͌OR xB/ʇ<ۗH_}&L4߽@rKk\S$)` ŦL|ww6ַ:s{F_$mIB)ćudk4 meJ-{WWHqեaZ{*,W@Pk#f$|}]窱q/ӧ*hZnH&.n*.Mwddɔw͍vN>%/smxrv-na ̶>V9_WHNnM8QӤ`F??? [oL쓝XKp,uRo~bTπE>`riMc#}. 8Suѷ#F/Hǧ> (l;~ ?P)~<5H4jl{|h`P>ZW0.vZOR?b،ṽNÄ|mzߚ҅sߪl6ޑ~Q[g^n1vJsv>}w^ڻe.=Oc/D{;?#Pe8o;I7?g%y> @\cɏj1zʴ"^z4I[L(;22)Ӈ DG"IX*L548?} $ 92ӆ?MէL2 9I"BܷlT޿էL2t9I"æa2?FLa }$blOGJ_$n/"I0d/ϟ^̐%B7x9I"\$ 58D#"ITOAyR#K\h8$Jvq$u#mf\P$#$Ƀ$bd HH h:U$TGYϳ;qH1Va"9S8&ٝDkuGM 0$k=%޶B4IR$c[8iV&XW$_> b!IX{5,ϼo2o(Ga,u3Ht5zKC bM$EI0}r&_L0m>H14ﾁضQvX|$A`)r/>H1 i.[ȱb IĈ4T#o{A!rߦ19VWy$2'N#mOq4I"<)voA!@9|Oiâ6&4m92eEax4Wg}3b[&p1i&GvEDaؘ4Wy]:5 Da`LIL4IOdz%rv찢MRA"^v9 hN0CA0ɂ'Csxd$2?QVBӸ=AEG9q*1@A ̶d #D7 =K (Y. tE!v[bpJ+呎&4Lj %HlHR@ȖכONjKBw-;hu$-t#wMdm1Km;F_E~cXh,gol{_d|| P2ݺ eQ}V찮+2'TU kUWo;}T/iôwe[p8nx{>y> w0a@9=̬%}铲\QkY0# wⶌHLӳymƶ9?Aw nH nH h nH sH usH u nH : nH nH  egx          "L@ LOJ"LOJ OJJ-QJOJ@ >*JCJXJo(CJ OJ.dF#sF+ys